Posted by isarachia on มีนาคม 10th 2012
กฎระเบียบข้อบังคับสำหรับวิชาชีพ (Professional Staff Rules and Regulation) ตอนที่ 3
ข้อที่ ๖ การจัดทำบันทึกทางการแพทย์
๖.๑ ข้อกำหนดทั่วไป
- บันทึกทางการแพทย์จะต้องครอบคลุมเนื้อหา ดังนี้้
(๑) ข้อมูลพื้นฐาน คือ ชื่อสกุล ที่อยู่ วันเดือนปีเกิด หมายเลขโรงพยาบาล(HN) และรายละเอียดของญาติผู้ป่วยที่ติดต่อได้
(๒) บันทึกประวัติผู้ป่วย ให้มีข้อมูลประวัติการป่วยในปัจจุบันและอดีต การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการทดสอบเพื่อการวินิจฉัยโรค
(๓) การวินิจฉัยโรค , เหตุผลในการรับผู้ป่วยเข้ารักษา , บันทีกความก้าวหน้าในการรักษา , คำสั่งการรักษาพยาบาล (doctor’s order) , ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ , บันทึกการส่งต่อผู้ป่วย(refer) และบันทึกสรุปการจำหน่าย(discharge summary)
- ไม่ควรใช้อักษรย่อในรายงานผลวินิจฉัยสุดท้าย ในกรณีที่พบการใช้อักษรย่อผิดประเภทจะถือว่ารายงานฉบับนั้นมีข้อบกพร่อง และให้ส่งคืนไปยังแพทย์ผู้รับผิดชอบดำเนินการแก้ไข
- การบันทึกข้อมูลทางการแพทย์ลงในแฟ้มประวัติของผู้ป่วย จะต้องมีการบันทึก วันและเวลาที่ชัดเจน พร้อมด้วยลงนามยืนยันจากผู้รับผิดชอบผู้ป่วย ในการณีที่บันทึกไม่ครบจะถือว่ารายงานฉบับนั้นมีข้อบกพร่อง
- แพทย์เจ้าของไข้ หรือแพทย์ผู้รับผิดชอบผู้ป่วย ต้องรับผิดชอบลงนามรับรองใบมรณะบัตรของผู้ป่วย
- ห้ามนำเอกสารหรือสำเนาที่เป็นส่วนหนึ่งของเวชระเบียนไปใช้ซ้ำ
- ไม่อนุญาตให้เปิดเผยเอกสารหรือทำสำเนาเวชระเบียนผู้ป่วย ยกเว้นได้ปฎิบัติตามแนวทางในการขอบันทึกทางการแพทย์เท่านั้น
- การแก้ไขรายละเอียดที่ถูกบันทึกลงในแฟ้มประวัติผู้ป่วย จะต้องใช้การขีดฆ่าลงนามผู้แก้ไขกำกับพร้อมทั้งระบุวันที่และเวลา ห้ามใช้นำ้ยาลบคำผิดในการแก้ไขข้อมูล และห้ามลบส่วนที่ถูกขีดฆ่าทิ้งออกจากแฟ้มประวัติ
๖.๒ การบันทึกของทีมแพทย์
- การตรวจประเมินโดยแพทย์เมื่อผู้ป่วยเข้ารับบริการที่ OPD จะต้องบันทึกในเวชระเบียนให้เรียบร้อยและสมบูรณ์ ดังนี้ อาการสำคัญที่ทำให้มาศูนย์บำบัดฯ , ซักประวัติการเจ็บป่วยที่เกี่ยวข้อง , ผลการตรวจร่างกายที่เกี่ยวข้อง , รายการส่งตรวจที่เกี่ยวข้อง , การวินิจฉัยโรคเบื้องต้น , แผนการรักษา , การรักษาหรือคำแนะนำที่ให้กับผู้ป่วยและญาติ
- กรณีรับเป็นผู้ป่วยใน แพทย์จะต้องประเมินผู้ป่วยที่รับไว้เป็นผู้ป่วยใน และบันทึกผลการประเมินผู้ป่วยให้เสร็จสิ้นภายใน ๒๔ ชั่วโมง หลังการรับไว้เป็นผู้ป่วย
- ขณะรับไว้เป็นผู้ป่วยใน แพทย์เจ้าของไข้หรือแพทย์ที่ร่วมดูแลรักษาจะต้องบันทึกผลการประเมินที่ทำเพิ่มให้เสร็จสิ้นในการตรวจรักษาแต่ละรายหรือแต่ละครั้ง ดังนี้ บันทึกการวินิจฉัยโรคที่ปรับเปลี่ยน , บันทึกคำสั่งการรักษาหรือแผนการรักษา , บันทึกอาการเปลี่ยนแปลงหรือภาวะแทรกซ้อนที่พบในระหว่างการรักษา , บันทึกเหตุผลของการเปลี่ยนแปลงการรักษา , บันทึกการขอหรือให้คำปรึกษา และบันทึกสรุปการจำหน่ายผู้ป่วย
๖.๓ บันทึกของทีมพยาบาล
- กรณีผู้ป่วยรับบริการที่ OPD พยาบาลจะต้องบันทึกในเวชระเบียนให้เรียบร้อยและสมบูรณ์ดังนี้
(๑) เมื่อผู้ป่วยรับบริการครั้งแรก จะทำการคัดกรองและประเมินแรกรับบริการแบบผู้ป่วยนอก ประกอบด้วยอย่างน้อย ดังนี้ BMI , blood group , การแพ้ยา , สัญญาณชีพแรกรับ , ประวัติการใช้ยาและสารเสพติด , คัดกรองภาวะการเสพติดยาและสารเสพติด , ประเมินภาวะเสี่ยงที่เกี่ยวข้อง และผลการตรวจปัสสาวะหาสารเสพติดที่เกี่ยวข้อง
(๒) เมื่อผู้ป่วยมาตามนัดต่อเนื่อง จะต้องบันทึกการให้บริการ ประกอบด้วยอย่างน้อย ดังนี้ สัญญาณชีพ , ประเมินพฤติกรรมการเสพยาและสารเสพติด , ผลการตรวจปัสสาวะ และการให้กิจกรรมการบำบัดรักษา
- กรณีรับเป็นผู้ป่วยในบำบัดยา
(๑) ขณะแรกรับ พยาบาลจะต้องบันทึกผลการประเมินสัญญาณชีพแรกรับ , ผลการประเมิน initial assessment , ผลการประเมินความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้ม , ผลการคัดกรองภาวะโภชนาการ , บันทึกปัญหาความเสี่ยงที่สำคัญเบื้องต้นให้สอดคล้องกับแพทย์ โดยบันทึกให้เสร็จภายในเวร กรณีไม่สามารถเสร็จสิ้นภายเวร ให้มีการส่งต่อการประเมินในเวรถัดไปซึ่งต้องให้เสร็จสิ้นภายใน ๒๔ ชั่วโมงหลังรับไว้เป็นผู้ป่วยใน
(๒) ขณะเข้ารับบริการเป็นผู้ป่วยใน พยาบาลจะบันทึกการดูแลรักษาที่ปฏิบัติหรือให้การดูแลกับผู้ป่วย , บันทึกผลการประเมินสัญญาณชีพ , บันทึกการประเมินผลการรักษาพยาบาลที่ให้กับผู้ป่วย , บันทึกการรับสั่งโดยวาจา , บันทึกวันเวลาที่รายงานแพทย์และรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการให้แพทย์ทราบ
- กรณีรับเป็นผู้ป่วยในฟื้นฟูสมรรถภาพ พยาบาลจะบันทึกแผนการฟื้นฟูสมรรถภาพที่ทำร่วมกับทีมสหวิชาชีพ , บันทึกผลการให้กิจกรรมฟื้นฟูสมรรถภาพ , ประเมินผลการฟื้นฟูสมรรถภาพรายงานหน่วยงานที่เกี่ยวข้องตามกฎหมาย
๖.๔ การบันทึกความก้าวหน้าและสรุปการจำหน่ายผู้ป่วย
- ผู้รับผิดชอบในการเขียนบันทึกความก้าวหน้า(progress note) คือ แพทย์ พยาบาล ทีมสหวิชาชีพอื่นๆที่เกี่ยวข้อง และบุคลากรที่ได้รับสิทธิพิเศษในการดูแลรักษาผู้ป่วย โดยบันทึกความก้าวหน้าจะต้องมีรายละเอียดของวัน เวลา และลงนามผู้รับผิดชอบทุกครั้ง
- บันทึก OPD card และบันทึกความก้าวหน้าในการดูแลรักษาเมื่อรับผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยใน แพทย์ควรบันทึกเมื่อเสร็จสิ้นตรวจเยี่ยมผู้ป่วย หรือเมื่อเสร็จสิ้นการให้บริการในแต่ละ OPD
- ข้อมูลที่ให้บันทึก คือ ผลการประเมินแต่ละครั้งที่ให้บริการหรือเยี่ยมตรวจผู้ป่วย แผนการรักษาที่ปรับเปลี่ยนพร้อมข้อมูลที่เป็นเหตุให้ต้องปรับแผนการรักษา หรือแผนจำหน่าย หรือแผนส่งต่อผู้ป่วย
- ในกรณีที่ผู้ป่วยเสียชีวิตลงในศูนย์บำบัดฯ จะต้องมีการบันทึกรายละเอียดที่ระบุถึงความพยายามที่จะช่วยฟื้นชีวิตผู้ป่วย เวลาที่เสียชีวิตและสาเหตุของการเสียชีวิต จะต้องถูกจดบันทึกลงในประวัติผู้ป่วยโดยแพทย์ที่เป็นผู้วินิจฉัยการเสียชีวิต และพยาบาลจะต้องระบุวิธีการเคลื่อนย้ายศพของผู้เสียชีวิตในแบบบันทึก nurse’s note
- ผู้ป่วยที่มีความจำเป็นที่ต้องย้ายสถานที่รักษาจากแห่งหนึ่งไปยังอีกแห่งหนึ่งจะต้องได้รับคำสั่งการเคลื่อนย้ายและการยอมรับจากอีกฝ่าย แพทย์ผู้รับผิดชอบจะเป็นผู้เขียนบันทึกการเคลื่อนย้ายให้เสร็จสิ้นก่อนเคลื่อนย้ายผู้ป่วย โดยปฏิบัติตามแนวทางการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
- กรณีอนุญาตให้กลับบ้านได้ แพทย์จะบันทึกสรุปการจำหน่ายผู้ป่วย(discharge summary)ให้เสร็จสิ้นเมื่อผู้ป่วยออกจากหน่วยงาน โดยมีสำเนาข้อมูลเก็บไว้ใน OPD card ข้อมูลที่ต้องมีในบันทึกสรุปการจำหน่ายผู้ป่วย ให้มีเนื้อหาประกอบด้วย เหตุผลในการรับผู้ป่วยเข้ารักษา , ผลการตรวจที่สำคัญ , การวินิจฉัยโรคและความผิดปกติอื่นๆที่ตรวจพบ , ยาและการรักษาอื่นๆที่สำคัญ , สภาพผู้ป่วยขณะจำหน่าย , ยาที่นำกลับไปรับประทานต่อที่บ้าน(home medication) และวันนัดตรวจครั้งต่อไป
๖.๕ การรวบรวมบันทึกทางการแพทย์หลังจำหน่าย
- พยาบาลหัวหน้าตึกผู้ป่วยหรือผู้ที่ได้รับมอบหมายจะเป็นผู้ตรวจสอบความเรียบร้อยของบันทึกทางการแพทย์ก่อนทำหารจำหน่ายผู้ป่วยและส่งไปยังงานเวชระเบียน
- บันทึกทางการแพทย์ที่ยังกรอกไม่สมบูรณ์จะถูกส่งไปยังแพทย์ผู้รับผิดชอบเพื่อทำการกรอกให้เรียบร้อยภายในเวลา ๑ สัปดาห์
- สถิติบันทึกทางการแพทย์ที่ไม่ผ่านมาตรฐานจะถูกส่งไปยังศูนย์พัฒนาคุณภาพเพื่อนำเสนอทีมนำองค์กร และนำข้อมูลไปบันทึกในแฟ้มประวัติส่วนบุคคล รอรับมาตรการสำหรับการแก้ไขต่อไป
๖.๖ การเผยแพร่ประวัติบันทึกทางการแพทย์
- บันทึกทางการแพทย์ถือเป็นสมบัติของศูนย์บำบัดฯและห้ามนำต้นฉบับออกจากศูนย์บำบัดฯโดยเด็ดขาด ยกเว้นได้รับคำสั่งจาก หรือได้รับหมายเรียกจากศาล
- ในกรณีที่ต้องรับผู้ป่วยคนเดิมเข้ารักษาอีกครั้ง บันทึกก่อนหน้านี้ทั้งหมดจะต้องนำมาให้แพทย์ผู้รับผิดชอบอ่าน ไม่ว่าแพทย์ผู้นั้นจะเคยรักษาผู้ป่วยมาก่อนหรือไม่ก็ตาม
- จะต้องมีเอกสารแสดงความยินยอมของผู้ป่วยในการเปิดเผยข้อมูลการรักษาให้แก่ผู้ที่มีสิทธิอันชอบธรรมในการที่จะตรวจสอบข้อมูลของผู้ป่วยเท่านั้น
- ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะร้องขอสำเนาบันทึกทางการแพทย์ของตนเองหากมีความประสงค์ ทางศูนย์บำบัดฯจะต้องพยายามทุกวิถีทางที่จะทำให้เนื้อหาของบันทึกทางการแพทย์สมบูรณ์ก่อนจะทำการถ่ายสำเนาแล้วส่งต่อให้กับผู้ป่วยและจะต้องแจ้งให้แพทย์ผู้รับผิดชอบทราบเป็นการล่วงหน้า
๖.๗ การควบคุมคุณภาพ
- กำหนดให้รองผู้อำนวยการกลุ่มภาระกิจวิชาการและรองผู้อำนวยการกลุ่มภาระกิจบริการวิชาการ ทำหน้าที่ติดตามกำกับดูแลทีมงานในความรับผิดชอบปฏิบัติตามกฎ ระเบียบ และนโยบายที่กำหนดไว้ โดยมีทีมผู้ตรวจการพยาบาล ทีมสหวิชาชีพ ทบทวนการใช้ทรัพยากรทางการแพทย์ และทีมเวชระเบียนสนับสนุนข้อมูลที่ได้จากการเยี่ยมสำรวจ การทบทวนเวชระเบียน โดยนำไปกำหนดเป็นตัวชี้วัดการปฏิบัติงานตามข้อตกลงสำหรับการประเมินผลงานของแต่ละวิชาชีพ
- ทีมแพทย์มีส่วนในการให้ข้อมูลการปฏิบัติงานของทีมสหวิชาชีพต่างๆ เพื่อให้รองผู้อำนวยการกลุ่มภาระกิจที่เกี่ยวข้องนำไปประกอบในการพัฒนาความรู้ความสามารถในการให้บริการและการดูแลผู้ป่วย
- บันทึกทางการแพทย์จะถูกตรวจสอบเป็นระยะว่ามีข้อมูลเพียงพอตามข้อกำหนดมาตรฐานแต่ละวิชาชีพกำหนดไว้ และมีการแจ้งให้แต่ละวิชาชีพทราบเป็นระยะ
——————————————————————————————————–
